دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم بررسی عوارض واکسیناسیون کرونا


کد رهگیرى این فرم: P1069-F1088-U0-N561342          
[ چاپ فرم ]
:: مشخصات فردی بیمار

کد ملی:
نام:
نام خانوادگی:
سن (به سال):
جنسیت:
ملیت:
تلفن تماس:
:: پرسشنامه عوارض واکسن

نام واکسن دریافت شده:
تاریخ انجام واکسیناسیون:
(به ترتیب از چپ به راست سال به صورت 4 رقمی، ماه و سپس روز وارد شود)

تاریخ شمسى:

ساعت تزریق واکسن:
نوبت دریافت واکسن:
تاریخ شروع عارضه:
(به ترتیب از چپ به راست سال به صورت 4 رقمی، ماه و سپس روز وارد شود)

تاریخ شمسى:

شرح علائم بالینی و عوارض که به ترتیب رخ داده است:
 درد در محل تزریق
 قرمزی در محل تزریق
 ورم در محل تزریق
 درد در مفاصل
 درد در عضلات
 سر درد
 خستگی
 تهوع
 تب
 لرز
 دیگر عوارض سیستماتیک
 هیچکدام
توضیحات تکمیلی در خصوص شرح علائم بالینی و عوارض (در صورت نیاز پر شود):
مصرف سیگار(هفتگی):
مصرف مواد مخدر:
وابستگی به الکل:
بیماری زمینه ای:
 دیابت
 بیماری های قلبی
 فشار خون
 سرطان (گذشته)
 سرطان (فعال)
 بیماری های مغز و اعصاب
 بیماری های ریوی
 بیماری های دستگاه ایمنی
 بیماری های خونی
 بیماری های گوارشی
 بیماری های کلیوی
 بیماری های کبدی
 بیماری های مفاصل و استخوان
 بیماری های روان
 آلرژی - حساسیت
 هیچکدام
در حال حاضر از کدامیک از دارو های ذیل استفاده می کنید؟
 دارو ها و اسپری های تنفسی
 داروهای کورتیکواستروئیدی
 دارو های شیمی درمانی
 دارو های سرکوبگر سیستم ایمنی (غیر از شیمی درمانی و استروئیدی))
 هیچکدام
آیا عارضه منجر به بستری در بیمارستان شده است؟
اگر منجر به بستری شده اید لطفا ((تشخیص اولیه در زمان بستری)) را قید فرمایید:
اگر منجر به بستری شده اید لطفا ((تشخیص نهایی بیمارستان)) را قید فرمایید:
پیامد عارضه:
سایر توضیحات: