دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم ثبت اطلاعات بیماران مبتلا به سرطان متقاضی واکسن کرونا در حوزه دانشگاه علوم پزشکی ایران


کد رهگیرى این فرم: P1033-F1048-U0-N590865          
[ چاپ فرم ]
ارسال فرم به منزله تایید جهت تزریق نبوده و متقاضی می بایست در مراکز حوزه تحت نظارت دانشگاه ایران تحت بررسی و درمان باشد
موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
کدملی تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد

به ترتیب از چپ به راست (سال، ماه و روز)

سال حتما به صورت 4 رقمي وارد شود. مثال 1368

تاریخ شمسى:

شماره تلفن همراه
به صورت كامل (11 رقمي) وارد شود. مثال 09121234567

- حداقل تعداد کاراکترها : 11 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 11 کاراکتر
شهر
آدرس دقیق محل سکونت
گروه بیماری
نوع بیماری سرطان
نوع مرکز درمانی
نام مرکز درمانی
روش درمانی
مستندات پزشکی
بارگذاری مدارک

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 3072 کیلو بایت
رضایت:

اینجانب مفاد رضایتنامه را مطالعه و به امضا خود و پزشک معالج رساندم.
 تایید می کنم
بارگذاری متن رضایت
توجه: ممهور کردن رضایتنامه توسط پزشک معالج الزامی است.

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت